患者支援センター
掲載日 : 2021年04月27日
地域の医療機関から当院への紹介予約の受付について
医療機関にはそれぞれ専門分野や機能があります。日常的な診療や健康管理は「かかりつけ医」の先生に行っていただき、かかりつけ医の先生が専門的な検査や治療が必要と判断されれば、市立三次中央病院にご紹介いただき診察予約を取り受診できます。予約をしていただくことにより、紹介患者であることを外来スタッフへ伝え、できる限りの配慮をします。
なお、状況によっては予約日時が希望に沿えない場合があります。ご了承願います。
紹介元医療機関の方におかれましては必要に応じて下記様式をダウンロードしご利用下さい。
（※各種検査予約についてはこちらをご参照ください。）
なお、状況によっては予約日時が希望に沿えない場合があります。ご了承願います。
紹介元医療機関の方におかれましては必要に応じて下記様式をダウンロードしご利用下さい。
（※各種検査予約についてはこちらをご参照ください。）
地域医療連携室予約様式
- ・地域連携予約 予約申し込み方法
- ・地域連携予約申込ＦＡＸ用紙
- ・地域連携予約申込ＦＡＸ用紙(歯科用)
- ・地域連携予約申込ＦＡＸ用紙（糖尿病地域連携連携パス患者紹介用）
- ・地域連携予約申込ＦＡＸ用紙（備北地域CKD連携パス患者紹介用）
- ・問診表（CKDパス患者用）
- ・地域医療連携予約申込ＦＡＸ用紙（シャントトラブル紹介用）
- ・基礎問診票
- ・地域連携予約申込ＦＡＸ用紙（広島県外からの里帰り分娩紹介用）
- ・地域連携予約申込ＦＡＸ用紙（広島県内からの里帰り分娩紹介用）
- ・地域連携予約申込ＦＡＸ用紙（三次市近郊にお住いの方の分娩紹介用）
COPD(慢性閉塞性肺疾患)地域連携パス様式
医科歯科連携
歯科診療を行う上で必要な診療情報や処方内容等の診療情報について、かかりつけ医との間で共有することが推進されています（医科歯科連携）。
この様な観点で当院に診療情報の提供が必要な場合は、「当該患者の同意」が要件となっておりますので、次の同意書を依頼書と共に送付していただきますようよろしくお願い申し上げます。
この様な観点で当院に診療情報の提供が必要な場合は、「当該患者の同意」が要件となっておりますので、次の同意書を依頼書と共に送付していただきますようよろしくお願い申し上げます。
お問い合わせ先
患者支援センター 地域医療連携係
TEL：０８２４－６５－０２３９
FAX：０８２４－６５－０１５９
※受付時間：平日８：３０～１７:１５
（土曜・日曜・祝日・年末年始（12/29～1/3）を除く）
TEL：０８２４－６５－０２３９
FAX：０８２４－６５－０１５９
※受付時間：平日８：３０～１７:１５
（土曜・日曜・祝日・年末年始（12/29～1/3）を除く）
