患者支援センター

掲載日 : 2022年01月14日

地域の医療機関から当院への紹介予約の受付について

地域医療連携紹介時の新型コロナウイルス感染症対策について（お願い）

　新型コロナウィルス感染症の急速な感染拡大に伴い，感染拡大防止対策として，つぎのとおりご協力をお願い申し上げます。
地域医療連携紹介予約時に，患者さんおよびご家族様付き添いの方に別紙「新型コロナウィルス問診票」のご記入をいただき，地域連携予約申込ＦＡＸ用紙と併せてご送信いただきますようお願いいたします。
　なお，問診票記入内容について確認させていただく場合がございます。
　大変お忙しいところ恐れ入りますが，ご理解ご協力くださいますようよろしくお願いいたします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和４年１月１４日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　患者支援センター長

新型コロナウイルス問診票

地域医療連携予約で受診される患者さんとご家族へのお知らせ

　患者さんが安心して安全に治療を受けて頂けるよう、さらには広島県北地域の感染拡大防止として、県外，県内流行地域から受診される場合やご家族が同伴される場合は，つぎの点について皆さんのご協力をお願いいたします。

■ 現在，自覚症状がない場合でも，１４日以内に県内外の発生地（直近１週間の人口１０万人あたりの感染者数が１０人以上の都道府県）との往来がある方，往来がある人との接触歴のある方は，
⇒ お住まいの地域でＰＣＲ検査を受け，陰性を確認のうえで来院をお願いします。受診日前日〜３日前までのＰＣＲ検査で陰性を確認してください。
（ＰＣＲ検査の結果がわからない場合，来院時に保険診療外（自費）でのＰＣＲ検査を行っていただく場合があります。）
広島県在住者・在勤者の相談先：無症状のＰＣＲ検査センター ☎０５０−１７４１−６３７３午前１０時〜午後３時

■ 受診日前１４日以内は，居住地以外の地域への往来や，複数集まる会での飲食は控えてください。

　ご理解ご協力くださいますようよろしくお願いいたします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市立三次中央病院　病院長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　患者支援センター長

地域医療連携予約受診される患者さんとご家族へのお知らせ

地域医療連携室予約様式

医療機関にはそれぞれ専門分野や機能があります。日常的な診療や健康管理は「かかりつけ医」の先生に行っていただき、かかりつけ医の先生が専門的な検査や治療が必要と判断されれば、市立三次中央病院にご紹介いただき診察予約を取り受診できます。予約をしていただくことにより、紹介患者であることを外来スタッフへ伝え、できる限りの配慮をします。
なお、状況によっては予約日時が希望に沿えない場合があります。ご了承願います。
紹介元医療機関の方におかれましては必要に応じて下記様式をダウンロードしご利用下さい。

（※各種検査予約についてはこちらをご参照ください。）

COPD(慢性閉塞性肺疾患)地域連携パス様式

COPD連携パス申込書式

診療情報提供書(紹介用）

診療情報提供書（再診用）

医科歯科連携

歯科診療を行う上で必要な診療情報や処方内容等の診療情報について、かかりつけ医との間で共有することが推進されています（医科歯科連携）。
この様な観点で当院に診療情報の提供が必要な場合は、「当該患者の同意」が要件となっておりますので、次の同意書を依頼書と共に送付していただきますようよろしくお願い申し上げます。

診療情報提供に係る同意書

お問い合わせ先

患者支援センター　地域医療連携係
　TEL：０８２４－６５－０２３９
　FAX：０８２４－６５－０１５９
　※受付時間：平日８：３０～１７:１５
　（土曜・日曜・祝日・年末年始（12/29～1/3）を除く）