患者支援センター

掲載日 : 2021年04月27日

高度医療機器を使った画像診断予約の受付について

• 検査予約様式

かかりつけ医の先生からの紹介により当院の高度医療機器の検査予約を取ることができます。
紹介元医療機関の方におかれましては必要に応じて下記様式をダウンロードしご利用下さい。

検査予約様式

• ・地域連携CT・MRI予約申込ＦＡＸ用紙
• ・核医学（ＲＩ）検査申込み手順書
• ・核医学（ＲＩ）検査申込書（診療情報提供書）　 ※H29.9.1以降、製剤の一時出荷停止に伴い「肺血流シンチ」の検査はお受けできません。
• ・PET-予約の取り方（フロー図）
• ・（様式１）PET-CT検査申込み手順書
• ・（様式２）32-1 PET-CT診療情報提供書
• ・（様式３～７)30 PET-CT検査説明書･同意書・問診表・検査の流れ

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