地域医療連携

掲載日 : 2015年12月19日

里帰り分娩のための外来診察予約受付（当院で出産を希望される方へ）

入力画面

は必須です。必ず入力してください。

お名前	例：三次　花子
フリガナ	例：ミヨシ　ハナコ
お名前（旧姓）	例：○○　花子
フリガナ（旧姓）	例：○○　ハナコ
生年月日	年月日
患者番号	※当院の通院歴が有り診察券をお持ちの方は患者番号をご記入ください。
郵便番号	例：728-8502（半角）
ご住所	例：広島県三次市十日市中10-10-10
建物・部屋番号等	例：みよしマンション１００号 ※申込書類の送付先の住所を入力してください。　マンション・アパートなどは部屋番号まで入力してください。
電話番号（携帯電話）	※平日8:30～17:00の間に連絡の取れる電話番号を入力下さい。（例：0824-65-0101）
メールアドレス	例：miyoshi@miyoshi-central-hospital.jp ※スマートフォンや携帯電話メールアドレスの方ドメイン指定や受信拒否設定をされている方は確認メールが届かない場合がございます。｢@miyoshi-central-hospital.jp｣からのメールを受信できるよう設定いただき、受信拒否設定もあわせてご確認ください。確認のため、もう一度入力してください。

現在通院中の医療機関名	例：○○診療所，○○クリニック，○○病院など
出産予定日	年月日
これまでの分娩回数	回
当院での出産歴	有無

市立三次中央病院は、個人情報の保護に対する法令・規範を遵守し、個人情報の取得・利用・管理を適正に行います。
ご記入いただいた内容については、里帰り分娩のための外来診察予約受付に関する目的以外には使用いたしません。
個人情報の取り扱いについては、プライバシーポリシーをご覧ください。

個人情報の取り扱いに同意する